Les Vignobles Montagnac : à la recontre des œuvres de sculpteurs Héraultais
Les Vignobles Montagnac : Découverte des sentiers pour randonneur

 

 

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BULLETIN D’INSCRIPTION les foulées d'art et de Nature

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L’inscription à notre épreuve et la délivrance du dossard sont subordonnés à la présentation d’un certificat médical et de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an pour les non licenciés.

Les licenciés doivent présenter leur licence de l’année en cours munie de leur visa médical.

Course ouverte à la catégorie cadet ayant 16ans le jour de la course pour le 12kms, et à partir de la catégorie minimes (14ans) pour la course enfant, voir autorisation parentale ci - dessous pour les coureurs mineurs.

Remplir le bulletin en lettres majuscules, l’accompagner obligatoirement du règlement par chèque, libellé à l’ordre du « MEAC » et l’envoyer à l’adresse : MEAC - GIANCOLA, domaine de la Maderque, route de Villeveyrac – 34530 Montagnac.

* Nom :
* Prénom :
* Adresse :
* Code Postal :
* Ville :
* E-mail :
* Téléphone :
* Date de naissance :
* Sexe : Homme
* Club :
N° Licence :
Concurrent Handisport : Mal voyant      Handicapé debout
Cochez la course choisie :

20 km coureur individuel (12€ à l’avance,
14€ le jour de la course)

12 km coureur individuel (12€ à l’avance,
14€ le jour de la course)

12 km marche nordique (12€ à l’avance,
14€ le jour de la course)

Marche commentée (inscription le jour de la course, directement sur place (8€)).

   
Je déclare sur l’honneur avoir pris connaissance du règlement de la course.
Je certifie exactes, également, les informations inscrites sur le présent bulletin d’inscription.
   
Fait à :   le

Autorisation parentale :

Je soussigné(e) , père, mère,

autorise mon fils, ma fille : à participer à la course pédestre « Trail des vignobles », et dégage les organisateurs de toutes responsabilités en cas d’accident ou d’incident.

Fait à : Le :


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